Коклюш — одна из самых распространенных и коварных детских болезней. Коклюш – французское слово, поэтому удаление ставится на последний слог – коклЮш, а не кОклюш.

Сегодня коклюш все чаще регистрируется среди подростков и взрослых.

Это бактериальная инфекция и её возбудителем является коклюшная палочка (Bordetella pertussis).

Болезнь передается воздушно-капельным путем. Единственным источником инфекции является больной ребенок или взрослый (больные типичными и атипичными формами, а также бактерионосители). Бактерионосителями чаще бывают взрослые или дети старших возрастов.

Особенностью коклюша является полное отсутствие к нему врожденного иммунитета — заболеть может даже новорожденный. Нередко болеют коклюшем и взрослые.

То есть заразиться коклюшем может любой человек, не обладающий специфическим иммунитетом. При отсутствии иммунитета  вероятность заболеть после контакта с больным достигает 90%, но лишь при условии весьма тесного общения  — даже при кашле более чем на 2-3 метра коклюшная палочка не рассеивается. Возбудитель выделяется больным массивно чаще в течение первых 2 недель с начала заболевания; больной заразен в течение 3 недель с момента появления симптомов.

Скрытый (инкубационный) период от момента заражения в среднем составляет 5—9 дней (может колебаться от 3 до 20).

Заболевание протекает циклично: инкубационный период сменяется катаральным, затем наступает период спазматического кашля и далее — обратное развитие.

Если набрать в любой поисковой системе слова «коклюш симптомы у детей фото», то окажется, что на многочисленных снимках запечатлены одни и те же моменты: ребенок кашляет. Именно спазматический приступообразный кашель является одной из основных особенностей данного заболевания.

Главные и самые тяжелые при коклюше симптомы у детей проявляются только спустя 10–14 дней от начала болезни, в тот момент, когда токсин коклюшных палочек попадает в кровь и просвет бронхов, раздражая тем самым слизистую оболочку дыхательных путей и центральной нервной системы.

Катаральную стадию коклюша часто трудно отличить от бронхита, гриппа, аденовирусной инфекции. Коклюш могут напоминать и паракоклюш, микоплазменная и хламидийная инфекции (респираторный хламидиоз), которые протекают с приступообразными коклюшеподобными кашлями.

Начинается коклюш постепенно — появляется сухой частый кашель, иногда — небольшой насморк. Температура тела если и повышается, то незначительно — 37,5—37,7°С, а чаще остается вообще нормальной.

Затем кашель приобретает более упорный и навязчивый характер, становится приступообразным — вот на этом этапе (период спазматического кашля), как правило, и ставится диагноз «коклюш». Типичный коклюшный кашель — это приступ, состоящий из нескольких кашлевых толчков, которые без остановки следуют друг за другом. После окончания приступа кашля больной делает глубокий вдох, который очень часто сопровождается специфическим свистящим звуком (реприз).

Лицо во время таких приступов краснеет или даже синеет, становится одутловатым, язык высунут далеко вперед, начинается слезотечение, на склерах и конъюнктивах глаз отмечаются точечные кровоизлияния, шейные вены отчетливо выбухают, иногда бывают носовые кровотечения.

Окончание приступа знаменует выделение небольшого количества вязкой стекловидной мокроты, нередко бывает рвота.

При коклюше приходится опасаться осложнений, таких как плеврит, отит, но наиболее частым является воспаление легких (пневмония). И вызывают эти осложнения чаще всего уже не сами коклюшные палочки, а другие микробы — например, стафилококки, стрептококки.

Очень тяжело протекает коклюш у грудных детей. После кашля часто бывают остановки дыхания (апноэ), которые длятся от нескольких секунд до минуты. В связи с нехваткой кислорода у младенцев появляются нарушения со стороны нервной системы, такие как клонико-тонические судороги (судорожные подергивания мышц всего тела ребенка на высоте приступа), и другие осложнения – пневмония и ателектазы («спадение» доли легкого), энцефалопатия.

Приступы в основном мучают ребенка в вечернее время или ночью. Их могут провоцировать физическая нагрузка, чихание, жевание, глотание, отрицательные эмоции, сухой и горячий воздух. Чем суше воздух и чем теплее в комнате, где находится ребенок, тем гуще мокрота, тем больше вероятность увеличения частоты приступов и развития осложнений.

Токсин раздражает не только слизистую оболочку дыхательных путей, но и центральную нервную систему, поэтому заболевшие дети становятся капризными, плохо спят, у них нарушается аппетит.

Частота приступов нарастает дней десять, после чего положение недели на две стабилизируется — только потом количество и продолжительность приступов медленно начинает уменьшаться. Продолжительность периода спазматического кашля может достигать 2-3 месяцев, даже, несмотря на лечение. Тяжесть болезни определяется, прежде всего, частотой и длительностью приступов. Вне приступа кашля состояние ребенка почти не нарушено. Длиться этот период может до 4 и более недель.

 Кроме того, пароксизмальный кашель имеет одно весьма неприятное свойство: если в течение следующих нескольких месяцев ребенок заболевает ОРВИ, то приступы могут возвратиться.

Механизм кашля при коклюше весьма своеобразный. Коклюшная палочка Bordetella pertussis с помощью специальных ворсинок плотно прикрепляется к реснитчатому эпителию трахеи и бронхов, в котором она только и может размножаться. Назначение ворсинок — обеспечить движение слизи (мокроты). Токсины коклюшной палочки подавляют активность ресничек эпителия, вызывают местное воспаление и нарушают очищение бронхов.

Постоянное раздражение эпителия приводит к постоянному раздражению кашлевого центра головного мозга и не менее постоянному выделению клетками дыхательных путей большого количества густой и вязкой слизи. Кроме того, коклюшная палочка выделяет токсин, к которому особенно чувствительны именно клетки кашлевого центра. При этом возбуждение клеток кашлевого центра оказывается настолько сильным, что кашель продолжается даже после того, как в организме не остается ни одной коклюшной палочки.

Таким образом, главная причина кашля при коклюше после 2-3 недель болезни уже не в бронхах и легких, а в головном мозге.

Наиболее затруднительной даже для опытных врачей представляется диагностика легких и нетипичных случаев коклюша. В первую очередь родителей и лечащего врача должны насторожить такие проявления, как длительный кашель при отсутствии насморка или температуры, а также отсутствие облегчения или вообще ухудшение состояния ребенка после приема отхаркивающих препаратов и антибиотиков.

Диагностика коклюша осуществляется не только на основании характерной клинической картины, но также по результатам анализа крови, серологических  реакций, при которых обнаруживаются специфические антитела IgG к антигену коклюшного токсина в сыворотке крови (ИФА), обнаружение ДНК возбудителя в полимеразной цепной реакции (ПЦР).    

ПЦР-исследование назофарингеальных проб является наиболее чувствительным и предпочтительным тестом.

ИФА направлен на выявление антител класса IgG к антигенам клеток Bordetella pertussis и к токсину Bordetella pertussis. Иммуноглобулины класса IgG появляются в ходе иммунного ответа на возбудителя инфекции. Концентрацию IgG к B. pertussis и B. pertussis токсину трудно соотнести с напряжённостью иммунитета, сведений по пороговому уровню IgG, необходимому для обеспечения протективного иммунитета, нет. Антитела классов IgG появляются как в ходе естественной инфекции, так и после вакцинации. Диагностическая чувствительность теста – 66,6%. Диагностическая специфичность – 100%. 

У людей с иммунодефицитом и новорождённых серологическое тестирование имеет ограниченное значение.

Дополнительным диагностическим исследованием является рентгенография органов грудной клетки (при наличии признаков дыхательной недостаточности, лихорадке более 3 дней без очага инфекции, локальности или ассиметрии аускультативных и перкуторных изменений в легких).

Больным коклюшем назначается антибактериальная терапия (антибиотики азитромицин, кларитромицин, спирамицин, джозамицин или при наличии противопоказаний к ним — сульфаметоксазол/триметоприм), противокашлевая терапия: при интенсивном приступообразном кашле —  бутамирата цитрат, при  малопродуктивном кашле и вязкой трудноотделяемой мокроте – амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин. При осложненных случаях назначается антигипоксическое, седативное лечение (фенобарбитал).

Необходимо регулярно проводить влажную уборку и постоянно проветривать все помещения, особенно комнату больного ребенка и как можно чаще совершать прогулки на свежем воздухе с выздоравливающим ребенком. Свежий воздух снимает отечность на слизистых оболочках, уменьшает кашель. Рекомендует увлажнение воздуха, в т.ч. с использованием специальных приборов.

Больного укладывают в постели на бок — это уменьшает силу кашлевых приступов.

Для больного ребенка очень важны положительные эмоции. Даже незначительные беспокойства вызывают приступы кашля.

При коклюше аппетит у детей ухудшается. Поэтому следует составить рацион так, чтобы в меню было как можно больше продуктов нейтрального вкуса и мягкой консистенции. Сухое и кислое – апельсины, сухари, печенье – будет вызывать раздражение глотки и тем самым только провоцировать очередной приступ. Если ребенок отказывается от еды, нужно предлагать ему съедать хотя бы по ложечке каждые полчаса.

Чтобы не произошло обезвоживание больному необходимо давать пить – из расчета примерно 100 мл жидкости на 1 кг веса. Для питья хорошо подходят травяные чаи на ягодах, лекарственных травах – малине, листьях липы, ягодах бузины, листьях тимьяна. Они имеют противовоспалительное действие, укрепляют иммунитет, дают возможность активно пропотеть.

При частых приступах рвоты с этой целью малышу приходится  вводить растворы парентерально (инъекционно – в виде капельницы). Грудным младенцам, которые не могут откашливать слизь, требуется.

Меры профилактики коклюша достаточно стандартны — максимально сократить общение больного с другими людьми, даже если больной уже не заразен, не допускать переохлаждений, простудившихся изолировать, обеспечить наблюдение за всеми тесно общавшимися детьми и взрослыми в течение 14 дней от момента изоляции больного.

Единственным надежным средством специфической профилактики коклюша является вакцинация.

Не привитые или привитые частично дети болеют чаще всего тяжелыми формами коклюша. Хотя привитые с течением времени «теряют» иммунитет и  тоже могут  болеть, но несравнимо легче. Легче настолько, что диагноз «коклюш» сегодня устанавливается в десятки раз реже, чем это заболевание встречается на самом деле.

При создании современных вакцин против коклюша в основу положена как сама инактивированная (убитая) коклюшная палочка (цельноклеточные вакцины), так и компоненты ее клеточной стенки и обезвреженные токсины (анатоксины) – коклюшный анатоксин, филаментозный гемагглютинин, пертактин, агглютинины фимбрий, которые содержат бесклеточные (ацеллюлярные) вакцины. Цельноклеточные вакцины создают антибактериальный иммунитет, а бесклеточные – антитоксический.

Наиболее оптимальной, по всей вероятности, будет комбинированная схема, когда для вакцинации используются как бесклеточные, так и цельноклеточные вакцины.

В Беларуси согласно Национальному календарю прививок  вакцинация против коклюша проводится детям 3-кратно в возрасте 2, 3 и 4 месяца, с последующей 1- кратной ревакцинацией в возрасте 18 месяцев (т.н. «бустер» или поддерживающая прививка).

В Беларуси для иммунизации детей в возрасте до 4 лет в настоящее время чаще  используются содержащие цельноклеточный коклюшный компонент (убитая коклюшная палочка) комбинированные вакцины:

• Вакцина для профилактики дифтерии, столбняка,у коклюша, гепатита В и инфекции, вызываемой Haemophilus influenzaе тип b, конъюгированная, адсорбированная, Serum institute of India Pvt., Индия,
• для ревакцинации АКДС, АО «НПО Микроген», РФ.

В отличие от сроков нашего Национального календаря профпрививок во многих развитых странах дети в более старшем  (5-7 лет) или даже подростковом возрасте (15-17 лет) дополнительно получают еще так называемый бесклеточный компонент в составе  комбинированных вакцин. Бесклеточные коклюшные вакцины содержат не убитую коклюшную палочку, а только значимые для формирования иммунитета компоненты ее клеточной стенки и инактивированные (обезвреженные) токсины.

Следовательно, такие вакцины менее реактогенны и могут применяться для ревакцинации старших детей и даже взрослых. Эти вакцины рекомендованы всем, но, прежде всего, тем, кто оказался в контакте с больным коклюшем в домашнем очаге или организованном коллективе.

В профессиональной группе риска заболевания коклюшем или его распространения находятся медицинские работники детских поликлиник, педиатрических отделений, закрытых детских учреждений – им также рекомендована бустерная доза вакцины.

Все чаще за счет различных источников финансирования прививки проводятся с использованием зарегистрированных Министерством здравоохранения  Республики Беларусь комбинированных препаратов,  содержащих бесклеточную коклюшную вакцину, что предусмотрено Национальным календарем:

• Гексаксим® (Hexaxim®), Санофи Пастер (Sanofi Pasteur S.A.), Франция;
• Инфанрикс® гекса (Infanrix® hexa), Глаксо Смит Кляйн (GlaxoSmithKline Biologicals), Бельгия;
• Тетраксим (Tetraxim), Санофи Пастер С.А. (Sanofi Pasteur S.A.), Франция;
• Инфанрикс^ТМ (Infanrix®),  Глаксо Смит Кляйн (GlaxoSmithKline Biologicals), Бельгия.

В настоящий момент и белорусские педиатры настоятельно рекомендуют для проведения ревакцинации в 6-летнем возрасте использовать вакцину Инфанрикс^ТМ, содержащую бесклеточный коклюшный компонент.

В составе вакцины Инфанрикс — коклюшный анатоксин, пертактин и филаментозный гемагглютинин. Фактически создается как антибактериальный, так и антитоксический иммунитет; а тяжесть и продолжительность заболевания определяются именно негативным воздействием коклюшных токсинов.

Вакцинация с применением этих комбинированных вакцин проводится в прививочном кабинете детской поликлиники по назначению участкового врача на платной основе. Стоимость вакцинации вакциной Инфанрикс^ТМ  в настоящий момент составляет 48,26 BYN, Гексаксим® – 155,82 BYN.

Вышеперечисленные вакцины можно вводить одновременно (в один день) с другими вакцинами Национального календаря профилактических прививок и даже с инактивированными вакцинами по эпидемическим показаниям (в разные участки тела).

Вакцина в дозе 0,5 мл. вводится глубоко внутримышечно: обычно малышам  в возрасте до 1 года в переднебоковую поверхность бедра или в дельтовидную мышцу плеча старшим детям и взрослым.

Перед прививкой ребенка или взрослого пациента обязательно осматривает врач и решает вопрос о возможности ее проведения. В первую очередь должны быть привиты ослабленные дети, дети и взрослые с хроническими заболеваниями – коклюш у них протекают тяжелее, нередко усугубляя основное заболевание.

Прививки не проводят в период острого заболевания или обострения хронического: их откладывают до выздоровления или достижения стойкой ремиссии. Прививки противопоказаны также при наличии тяжелых побочных реакций на предыдущее введение вакцин с аналогичным составом.

В настоящее время в Беларуси зарегистрирована вакцина Адасель, Санофи Пастер (Sanofi Pasteur Limited), Канада, которая защищает от коклюша, столбняка и дифтерии детей старше 4 лет и взрослых до 64 лет. Вводить данную вакцину рекомендуется каждые 10 лет.

Также важна вакцинация беременных женщин. По международным рекомендациям всем беременным женщинам в срок беременности с 27 по 36 недели рекомендуется однократное введение противококлюшной вакцины. Это необходимо для того, чтобы новорожденный в течение первых 2–3 месяцев жизни имел иммунитет против коклюша. В 2 месяца сам младенец получит положенные вакцины и сам будет защищен против коклюша и других опасных инфекций.

 Информационный материал подготовлен врачом-эпидемиологом отдела эпидемиологии Антонович И.О.

Дата публикации: 15.02.2024